Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          В комиссию по газификации жилья

                                        Тобольского муниципального района

                                        _________________________________

                               Заявление

Прошу предоставить мне,

_________________________________________________________________________

Паспорт _________________, выданный _____________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________,

социальную  поддержку  отдельным  категориям   граждан,    осуществляемую

путем    частичного  возмещения  расходов  на  оплату  газификации  жилых

помещений    в  соответствии  с  Постановлением  Правительства  Тюменской

области  от  05.05.2008  N 127-п  "Об  утверждении  порядка  расходования

субвенций,  передаваемых  органам  местного  самоуправления на исполнение

государственного  полномочия  по социальной поддержке отдельных категорий

граждан,  при  частичном  возмещении расходов на оплату газификации жилых

домов (квартир)"

В соответствии с _______________________________________________ отношусь

                        (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

(категория граждан, имеющих право на предоставление социальной поддержки

отдельным категориям граждан осуществляемой путем частичного возмещения

            расходов на оплату газификации жилых помещений)

____________________________ ___________________ ______

     (ф.и.о. заявителя)      (подпись заявителя) (дата)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

____________________________ ___________________ ______

     (ф.и.о. заявителя)      (подпись заявителя) (дата)