Приложение 4

Приложение 4
к Регламенту

                                     Директору Департамента имущественных

                                     отношений и земельных ресурсов

                                     Администрации города Ишима

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ*

         о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                        рекламной конструкции

              N _______ от "____" ________ 20__ г.

Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):
адрес места нахождения юридического лица (место проживания физического лица или индивидуального предпринимателя):
почтовый адрес:
Руководитель: должность/(ФИО)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):
тел./факс:
Контактное лицо (тел.)
Сведения о рекламной конструкции: тип и вид рекламной конструкции:
размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:
адрес размещения рекламной конструкции (место размещения рекламной конструкции определено в проекте рекламной конструкции на листе выкопировки М 1:2000):
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция: наименование и назначение объекта недвижимости
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случаи, если объект прошел государственный кадастровый учет):
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (частная, муниципальная или государственная):
вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, если заявитель является собственником или иным законным владельцем такого имущества **:
принадлежность имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем такого имущества**:
Срок, на который испрашивается разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:
Возможность установки рекламной конструкции согласована с***:

     Приложения:

     1. Документы содержащие данные о заявителе:

     -  для  юридического  лица  - устав, свидетельство о государственной

регистрации  юридического  лица,  свидетельство о постановке на налоговый

учет,  выписка  из  единого  государственного  реестра  юридических  лиц,

приказ о назначении руководителя на должность;

     -    для    физического    лица,    зарегистрированного  в  качестве

индивидуального    предпринимателя  -  копия  паспорта,  свидетельство  о

государственной  регистрации  физического лица в качестве индивидуального

предпринимателя,  свидетельство  о  постановке на налоговый учет, выписка

из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

     -  для физического лица - копия паспорта, свидетельство о постановке

на налоговый учет;

     2.  Договор  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции,

заключенный  владельцем  рекламной  конструкции  с собственником или иным

указанным  в  частях  5  -  7  статьи  19 Федерального закона "О рекламе"

законным    владельцем    соответствующего  недвижимого  имущества,  если

заявитель    не  является  собственником  или  иным  законным  владельцем

недвижимого  имущества, если заявитель не является собственником или иным

законным владельцем недвижимого имущества.

     3.    Протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном  доме,  в  случае,  если  для  установки  и  эксплуатации

рекламной    конструкции    необходимо   использование  общего  имущества

собственников помещений в многоквартирном доме;

     4.  Разрешение  на  строительство,  в  случае  размещения  рекламной

конструкции на объекте незавершенного строительства.

     5.    Согласие   всех  собственников  нежилых  помещений,  в  случае

размещения  рекламной конструкции на фасаде нежилого (офисного) здания (с

приложением правоустанавливающих документов).

     6.  Документ, подтверждающий право собственности или иного законного

владения  имуществом,  к которому присоединяется рекламная конструкция, в

случае,  если  заявитель  является  собственником  такого  имущества  или

лицом, управомоченным собственником, в том числе арендатором.

     7.    Проект    рекламной    конструкции,   размещаемой  на  объекте

капитального  строительства,  ограждении  либо отдельно стоящей рекламной

конструкции,  соответствующий  требованиям законодательства о техническом

регулировании,  с  указанием  предполагаемого  места  установки рекламной

конструкции

     8.    Документ,  подтверждающий  уплату  заявителем  государственной

пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции:

     квитанция,  выданная  плательщику банком, подтверждающий факт уплаты

государственной пошлины;

     либо   платежное  поручение  об  уплате  государственной  пошлины  с

отметкой банка об его исполнении.

     Заявитель _____________________________

     М.П.                (подпись)

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.