Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 декабря 2015 г. N 578-п

                                 ФОРМА

       заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии,

            занимающегося предпринимательской деятельностью

                    на территории Тюменской области

                                                 В управление ветеринарии

                                                        Тюменской области

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, контактный телефон,

                                                       электронная почта)

                            Адрес регистрации (по паспорту) _____________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт: серия ____________ N _______________

                            Выдан _______________________________________

                            ________________________ Дата выдачи ________

                               Заявление

Прошу   зарегистрировать  меня   в   качестве   специалиста   в   области

ветеринарии,     занимающегося     предпринимательской      деятельностью

на территории Тюменской области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1)копии документов об образовании и квалификации;

     2)копия  свидетельства  о  государственной  регистрации  в  качестве

индивидуального   предпринимателя   (по  желанию  специалиста  в  области

ветеринарии)*;

     3) копия  свидетельства о постановке  на  учет  в  налоговом  органе

(по желанию специалиста в области ветеринарии)*.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

сведений  в  соответствии  с  действующим   законодательством  Российской

Федерации. Под недостоверными сведениями понимается наличие  неточностей,

искажений   в   содержании   представленных   документов   и   заявления.

     Достоверность представленных в заявлении   сведений   и   документов

подтверждаю.

"___"__________ 20__ г.   ______________________

                           (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___"_______ 20_ г. ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                             принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление**

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял ____________________________________________ "__" _________ 20_ г.

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

Количество документов ____________________

     * Документы,   указанные  в  пунктах 2, 3,  прилагаются  в  порядке,

установленном пунктом 4 Положения о регистрации  специалистов  в  области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью

     ** Заполняется при предоставлении заявления лично  в  регистрирующий

орган

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

               Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе    в    автоматизированном   режиме,  в  целях  предоставления  мне

государственной  услуги  "Регистрация специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид деятельности, место

осуществления  деятельности, ИНН, ОГРН, сведения об образовании, сведения

о  государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

и о постановке на учет в налоговом органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

государственной услуги.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя. Заявитель может

отозвать  настоящее  согласие путем направления письменного уведомления в

Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20__ г.   ______________________________________________

                               (подпись заявителя, фамилия, инициалы)