Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 декабря 2015 г. N 595-п

Приложение
к Порядку
установления и использования полос
отвода и придорожных полос
автомобильных дорог регионального
или межмуниципального значения

                                  Руководителю государственного казенного

                                             учреждения Тюменской области

                                         "Управление автомобильных дорог"

                                               __________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                           от ___________________________

                                               (наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                                              ___________________________

                                                          номер телефона)

                                 ________________________________________

                                 (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

                                               данные, адрес регистрации)

                                            _____________________________

                                   (адрес электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас согласовать ______________________________________________

                             (строительство, реконструкцию, капитальный

                             ремонт, ремонт, прокладку, переустройство,

                                   перенос, эксплуатацию и т.д.)

объекта _________________________________________________________________

     (инженерные коммуникации, пересечения, примыкания, объекты дорожного

             сервиса, объект капитального строительства и т.д.)

на автомобильной дороге _________________________________________________

                                       (наименование)

на ____ км + _____ м ____________________________________________________

      (слева (справа); пересечение; параллельное прохождение, примыкание)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20_____ г.                _____________________________

                                            (подпись/расшифровка подписи)