Приложение 2. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы молодой семьи

Приложение 2
к Регламенту

                                                     Контактные телефоны:

                                                 ________________________

                                                 ________________________

             Администрация Ишимского муниципального района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить  в  состав  участников  подпрограммы  "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

Супруг _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________ выдан _____________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Супруга ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________ выдан _____________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети:

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ________________ выдан _______________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ________________ выдан _______________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

С условиями участия в подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых  семей"

федеральной целевой  программы  "Жилище"  на 2011 - 2015 годы  ознакомлен

(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _________________________________________ ___________ _______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

2) _________________________________________ ___________ _______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

1) _________________________________________ ___________ _______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

2) _________________________________________ ___________ _______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)   (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________;

15) ____________________________________________________________________;

16) ____________________________________________________________________;

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

_______________________________________ _______________ ________________;

(Должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                             подписи)

Прошу признать  нашу  семью  нуждающейся  в  жилом  помещении  для  целей

предоставления социальной выплаты ____________________________ (подпись).

Сведения о наличии (отсутствии)  в  собственности  членов  молодой  семьи

жилых помещений на территории Российской Федерации: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (при наличии жилых помещений в собственности

                указывается место их нахождения и площадь)

Сведения о прекращенных правах   на   жилые   помещения   на   территории

Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения

               указывается место их нахождения и площадь)

Сведения о получении членами молодой семьи государственной поддержки на

приобретение жилья в собственность: _____________________________________

С условиями формирования списков на ___________ год ознакомлены.

Способ   улучшения   жилищных   условий:   приобретение жилого помещения/

строительство индивидуального жилого дома

                          (нужное подчеркнуть)

__________________ (подпись)                 __________________ (подпись)