Приложение. Заявление о предоставлении служебного жилое помещение или жилое помещение в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение
к решению
Ялуторовского муниципального района
от 27 ноября 2015 г. N 39

                                 Главе Ялуторовского района

                                 ________________________________________

                                 Заявитель:

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                                 личность,

                                 ________________________________________

                                              местожительство

                                 ________________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   мне   (служебное   жилое  помещение или жилое

помещение в ________________________________________ (нужное подчеркнуть)

общежитии)    муниципального    специализированного   жилищного    фонда,

расположенное по адресу: ________________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование предприятия, учреждения,

  орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях

    и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,

  свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого

          помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

     удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

      удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

       удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

         использования жилого помещения, данные документа о праве

                      пользования жилым помещением)

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения на территории Ялуторовского

района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                 правоустанавливающего документа на них)

     Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________