Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 14 декабря 2017 г. N 824-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
предоставления субсидии
субъектам малого и
среднего предпринимательства
(с изменениями от 16 мая 2016 г.,
3 июля, 14 декабря 2017 г.)

                                         Директору департамента экономики

                                               и стратегического развития

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                   (полное наименование юридического лица

                                               или фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии отчества)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                 Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу  оказать  финансовую  поддержку в форме субсидии на возмещение

части  фактически  понесенных  затрат,  возникших  в  связи приобретением

оборудования, используемого для осуществления своей деятельности.

     А  именно  фактически  понесены  затраты в __________ году (годах) и

приобретено  нижеуказанное  оборудование,  стоимость  которого  составила

___________ рублей.

N п/п	Наименование оборудования	Оборудование имеет серийный (заводской) номер

     Прошу    возместить    50%    фактически   произведенных  затрат  по

приобретению  оборудования, заключить договор о предоставлении субсидии и

перечислить  ее  в  безналичной  форме на расчетный или корреспондентский

счет,  открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или

кредитных    организациях    (для    получателей    субсидии,  являющихся

потребительскими  кооперативами,  -  на счет, на который в соответствии с

бюджетным  законодательством  Российской  Федерации подлежит перечислению

субсидия).

Наименование учреждения Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации
БИК
N расчетного счета для перечисления субсидии
N корреспондирующего счета

     В связи с этим, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя)
2	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
3	ИНН/КПП субъекта малого и среднего предпринимательства
4	Регистрационный номер субъекта малого и среднего предпринимательства, как работодателя в ФСС
5	Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого и среднего предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие
6	Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с которым понесены затраты
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес (адрес осуществления субъектом малого и среднего предпринимательства своей деятельности)
9	Телефон, факс (при наличии), e-mail
10	Система налогообложения, применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности
11	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность, телефон лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации/у индивидуального предпринимателя

2.  Финансово-экономические  показатели   субъекта   малого   и  среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января текущего финансового года
1	Среднесписочная численность работников <1>	чел.
2	Среднемесячный доход работников <2>	руб.
3 <*>	Среднесписочная численность физических лиц, всего	чел.
4 <*>	из них: среднесписочная численность инвалидов	чел.
5 <*>	Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности	%
6 <*>	Фонд оплаты труда работников, всего	руб.
7 <*>	из них: заработная плата инвалидов	руб.
8 <*>	Удельный вес заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда работников

     <*>    заполняется    организациями,  соответствующими  требованиям,

указанным  в  абзаце  седьмом статьи 33 Федерального закона от 24.11.1995

N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

     <1>  Источник  данных:  отчет  по  форме  КНД  1110018  "Сведения  о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@    "Об    утверждении   формы  сведений  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год".

     <2>  Источник данных: отчет по форме КНД 1151099 "Расчет сумм налога

на  доходы  физических  лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом",

утвержденной  приказом  Федеральной  налоговой  службы  от  14.10.2015  N

ММВ-7-11/450@.

     1.  Настоящим  выражаю  согласие  на  посещение  территории  и (или)

производственных        помещений     субъекта    малого    и    среднего

предпринимательства    с  целью  осмотра  и  фотофиксации  приобретенного

оборудования (далее - посещение территории), расположенного по адресу: __

_________________________________________________________________________

                    /-\

                    | |________________/ _____________________

                    \-/    (подпись)     (расшифровка подписи)

     О  дате  и  времени  посещения  территории прошу уведомить, направив

соответствующее уведомление на электронную почту: _______________________

                                        (указать адрес электронной почты)

     Информацию о посещении территории и производственных помещений также

прошу продублировать по телефону _______________________________________,

контактное лицо ________________________________________________________.

                    (указать должность, Ф.И.О. (при наличии отчества)

     Настоящим    подтверждаю,   что  я  уведомлен  (а)  о  необходимости

подтверждения  в течение 3 рабочих дней с даты направления уполномоченным

органом  уведомления  о посещении территории своего согласия на посещение

территории  путем  направления  соответствующего  письма  в  произвольной

форме    на    электронную   почту  специалиста  уполномоченного  органа,

направившего уведомление о посещении территории.

                    /-\

                    | |________________/ _____________________

                    \-/    (подпись)     (расшифровка подписи)

     2.  Настоящим  сообщаю,  что  я  являюсь субъектом малого и среднего

предпринимательства,  соответствующим  требованиям Федерального закона от

24.07.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     3.    Настоящим    сообщаю,    что  я  (субъект  малого  и  среднего

предпринимательства)  являюсь/не  являюсь (нужное подчеркнуть) участником

Антикоррупционной хартии российского бизнеса.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  субсидии,  и  подтверждаю согласие на право

департамента  экономики  и  стратегического развития Администрации города

Тюмени    на  обработку,  распространение  и  использование  персональных

данных,    а    также    иных    данных    субъекта   малого  и  среднего

предпринимательства,    которые    необходимы   для  принятия  решения  о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

     Приложения:

     1. _____________________________________________________ на ____ л.

     2. _____________________________________________________ на ____ л.

     О    решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения  документов,

подтверждающих      предъявленные    к    возмещению    затраты,    прошу

проинформировать:

     /-\

     | | посредством  почтового  отправления с уведомлением о вручении по

     \-/ адресу: ________________________________________________________

                           (указать почтовый адрес)

     /-\

     | | путем  непосредственного  вручения  под  роспись  в ходе личного

     \-/ приема.

     /-\

     | | посредством отправления на электронную почту

     \-/ ________________________________________________________________

                        (указать адрес электронной почты)

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"___"_________ 20___

М.П. (при наличии - для хозяйственных обществ, индивидуальных предпринимателей)

Подпись

     Подпись    должностного    лица    Комитета    содействия   развитию

предпринимательства  департамента  экономики  и  стратегического развития

Администрации города Тюмени ____________________________________ (Ф.И.О.)

Дата __________________ вх. N ________________