Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Регламенту

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                           данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                           ______________________________________________

                           место жительства,

                           ______________________________________________

                           (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

              лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (-ей) по адресу:_____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество  ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

непосредственно

_________________________________________________________________________

угрожающее жизни  одной из сторон, и фамилию, имя, отчество  лица,  жизни

которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица* _______

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                              по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата  рождения,

данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается

                              по желанию)

Образовательная,   медицинская   организация,   организация,  оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

_________________________________________________________________________

(наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также выражаем согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную   тайну,   в   объеме,   необходимом   для   выдачи  разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                            (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.         _________________

                                            (подпись)

     * письменное согласие  законных  представителей  несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа