Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение N 3
к Регламенту

                               Заместителю Главы г. Ишима

                               __________________________________________

                               Лица, желающие вступить в брак:

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,

                               __________________________________________

                               дата рождения, данные документа,

                               __________________________________________

                               удостоверяющего личность (при его

                               __________________________________________

                               отсутствии свидетельство о рождении),

                               __________________________________________

                               место жительства,

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,

                               __________________________________________

                               дата рождения, данные документа,

                               __________________________________________

                               удостоверяющего личность (при его

                               __________________________________________

                               отсутствии свидетельство о рождении),

                               __________________________________________

                               место жительства,

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

      лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему

                       возраста восемнадцати лет

Просим  разрешить нам вступить  брак  в  связи  с  наличием  уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер  свидетельства о рождении,

когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

                            непосредственно

_________________________________________________________________________

    угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица,

                  жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителей)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную   тайну,   в   объеме,   необходимом   для   выдачи  разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)