Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 25 января 2016 г. N 16-п

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                           (наименование специально уполномоченного

                        органа исполнительной власти Тюменской области)

                           /--------------------------------------------\

                        Ф. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                        И. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                        О. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           \--------------------------------------------/

                                  (заполняется печатными буквами)

                                       /--------------------------------\

                    Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                       \--------------------------------/

                    Почтовый адрес: _____________________________________

                    _____________________________________________________

                    Охотничий билет: серия _______ N ____________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Реквизиты договора <*> ______________________________

                                 Заявка

            на участие в распределении разрешений на добычу

         охотничьих ресурсов, за исключением медведей, кабанов,

           косуль, лосей, в общедоступных охотничьих угодьях

                          в Тюменской области

     Для  осуществления  любительской  и спортивной охоты в общедоступных

охотничьих  угодьях  прошу допустить мою заявку к участию в распределении

разрешений на добычу:

1. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

2. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

3. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

4. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

5. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

6. __________________________ ____________ в ____________________________

   (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

7. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

8. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

9. __________________________ ____________ в ____________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

10. __________________________ ____________ в ___________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

             муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

11. __________________________ ____________ в ___________________________

    (вид охотничьих ресурсов)   (кол-во)

_________________________________________________________________________

            муниципальный(ые) район(ы)/городской(ие) округ(а)

     С    условиями  обработки  персональных  данных  ознакомлен  (-а)  и

согласен (-а).

     Мое  согласие  на  обработку  персональных данных дано во исполнение

пункта   1  статьи  6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

____________________________                _____________________________

          (дата)                                 (подпись заявителя)

Дата регистрации _______________________

Регистрационный номер __________________

     <*>  Сведения  указываются в отношении иностранных граждан, временно

пребывающих в Российской Федерации.