Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 февраля 2016 г. N 29-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

           на городском транспорте, автомобильном транспорте

      пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

        межмуниципального сообщения, межмуниципального сообщения

         до садоводческих товариществ, а также на пригородных и

          междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,

            связывающих городские поселения, которые являются

            административными центрами муниципальных районов,

           с населенными пунктами данных муниципальных районов

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

       ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

             (указать льготную категорию; для представителя гражданина

                             указать "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О, льготная

категория, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

наименование документа и органа, выдавшего документ, подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

________________________________________________________________________,

     ПРОШУ    (далее   гражданином  ставится  отметка  в  зависимости  от

выбранной заявителем формы получения меры социальной поддержки):

 выдать единый проездной билет  (электронную транспортную карту) для

 проезда  на   городском   транспорте,   автомобильном    транспорте

пригородного    и   междугородного     (внутрирайонного),    пригородного

межмуниципального      сообщения,    межмуниципального    сообщения    до

садоводческих   товариществ,  а  также  на  пригородных  и  междугородных

маршрутах  в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

которые  являются  административными  центрами  муниципальных  районов, с

населенными  пунктами  данных муниципальных районов. С условиями выдачи и

пользования  единым  проездным билетом  (электронной транспортной картой)

ознакомлен(-а) _______________________________________

                        (подпись заявителя)

/---\

|   | выплачивать мне денежные средства  на возмещение расходов на оплату

\---/ проезда    на    городском   транспорте, автомобильном   транспорте

пригородного     и     междугородного    (внутрирайонного),  пригородного

межмуниципального     сообщения,    межмуниципального     сообщения    до

садоводческих   товариществ,  а  также  на  пригородных  и  междугородных

маршрутах  в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

которые  являются  административными  центрами  муниципальных  районов, с

населенными  пунктами  данных  муниципальных  районов (отметить выбранный

способ выплаты):

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,  межмуниципального  сообщения  до садоводческих товариществ, а

также   на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в  межмуниципальном

сообщении,    связывающих    городские    поселения,    которые  являются

административными  центрами муниципальных районов, с населенными пунктами

данных муниципальных районов, разъяснены ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  указывается  также

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных  изменений.  Достоверность  представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

      (дата)                                 (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                     Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)