Приложение 2. Заявление о принятии на учет

Приложение 2
к Регламенту

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                           место жительства

                              ___________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата ________________

     Прошу    предоставить    мне  как  лицу,  признанному  малоимущим  и

нуждающимся    в   жилом  помещении  и  состоящим  на  учете  в  качестве

нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору  социального найма, жилое

помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Сведения  об  изменении условий, послуживших основанием для принятия

на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях на момент

подачи настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства лица,

     состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи,

   изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого

  жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки

    отчуждения жилых помещений. При наличии указанных изменений также

    указываются данные документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

1. _______________________________ ________________ (расшифровка подписи)

2. _______________________________ ________________ (расшифровка подписи)

3. _______________________________ ________________ (расшифровка подписи)

4. _______________________________ ________________ (расшифровка подписи)

5. _______________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________