Приложение N 4. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение N 4
к регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию,
реализующую образовательные программы начального
общего, основного общего и среднего общего образования"

                                                                Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   родителя (законного представителя))

              Адрес места жительства родителей (законных представителей):

                               __________________________________________

                  Контактный телефон родителей (законных представителей):

                               __________________________________________

                                 Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

(дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

в __________ класс.

Окончил (а) ________ классов

_________________________________________________________________________

   (наименование и место расположения образовательной организации)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством

о государственной аккредитации, уставом _________________________________

_________________________________________________________ ознакомлен (а).

   (наименование образовательной организации)

________________ (подпись) "__" ___________ 20__ г.

     На  основании  статьи 55  Федерального Закона N 273-ФЗ от 29.12.2012

"Об образовании в Российской Федерации"

я _______________________________________________________________________

           Ф.И.О.(при наличии) поступающего и (или) родителя

                    (законного представителя)

ознакомлен  (а)  с  уставом  образовательной  организации, с лицензией на

осуществление   образовательной   деятельности,   со   свидетельством   о

государственной аккредитации, с образовательными программами ____________

_________________________________________________________________________

  (другими документами, регламентирующими организацию и осуществление

_________________________________________________________________________

     образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся,

_________________________________________________________________________

 при проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется

_________________________________________________________________________

       информация о проводимом конкурсе и об итогах его проведения)

     В   соответствии  с  Федеральным законом  N 152-ФЗ  от 27.07.2006 "О

персональных  данных"  я  даю согласие на использование моих персональных

данных,  персональных  данных моего ребенка в целях постановки ребенка на

учет в образовательной организации.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательная   организация  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согл