Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Тюменского
муниципального района
от 20 февраля 2016 г. N 19

Приложение 3
к Регламенту

                                         Утверждаю

                                         Глава Тюменского

                                         муниципального района

                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                                        __________ 20  г.

                                  Акт

            проверки соблюдения земельного законодательства

"__" __________ 20 г.   Время проверки:                (населенный пункт)

Место составления акта:

Должностным лицом  Уполномоченного  органа  Администрации  муниципального

образования _____________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного

участка или их представителей, эксперта, при этом указываются документы,

                     подтверждающие их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

    (распоряжения руководителя Уполномоченного органа Администрации

      муниципального образования, контроля исполнения предписания

        об устранении выявленных нарушений, при непосредственном

             обнаружении достаточных признаков, указывающих

                 на нарушение обязательных требований,

                        поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований

_________________________________________________________________________

   (Адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер

         участка (при наличии), N кадастрового дела, планшет N,

                 Ф.И.О. гражданина, Паспортные данные,

                         адрес местожительства)

Проверкой установлено: __________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

   признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

Приложение: _____________________________________________________________

  (протоколы, заключения, фото-, видеосъемка, инструментальная съемка,

  объяснения и (или) замечания по содержанию акта и (или) в отношении

                          проводимой проверки)

Акт подписали: __________________________________________________________

                     (подпись)              (расшифровка подписи)

                     (подпись)              (расшифровка подписи)

Копию Акта получил: _____________________________________________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)