Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Порядку
предоставления
компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирном доме

                                       В ________________________________

                                            (наименование Учреждения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                 (на основании записи в паспорте)

контактный телефон ______________________________________________________

заполняется  в случае  представления интересов гражданина, имеющего право

на  компенсацию  расходов  на уплату взноса на  капитальный ремонт общего

имущества  в  многоквартирном  доме,  третьим  лицом представляю интересы

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Паспорт  (иной  документ,  удостоверяющий  личность) представляемого

гражданина ______________________________________________________________

                            (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

на основании ____________________________________________________________

             (наименование документа, дающего право представлять интересы

_________________________________________________________________________

                 (кем выдан, дата выдачи документа)

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения    о    составе  моей  семьи  /семьи  представляемого  мной

гражданина (гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения

     Прошу  предоставить  компенсацию  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

     Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

     Подтверждаю,    что    я/представляемый    мной   гражданин  (нужное

подчеркнуть) трудовую деятельность не осуществляю /не осуществляет

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  предоставления  компенсации на

уплату  взноса  на  капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

доме.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об  изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для предоставления

компенсации  на  уплату  взноса  на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном  доме,  обязуюсь  сообщить  в  течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________             __________________________________________

  (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)