Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 4 декабря 2017 г. N 1159

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
4 декабря 2017 г.)

                                                 Заместителю Главы города

                                        _________________________________

                                                               Заявитель:

                                        _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                        данные документа, удостоверяющего

                                             личность (при его отсутствии

                                               свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                        место жительства,

                                        _________________________________

                                                     (телефон указывается

                                                    по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о получении разрешения на вступление в брак

    несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу  разрешить  мне  вступить  в  брак  с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

проживающим (-ей) по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

   непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

          отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы  (я), законные (ый) представители (ь)  несовершеннолетнего  лица*

________________________________________________________________________:

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              данные документа,

________________________________________________________________________;

              удостоверяющего личность, место жительства,

                     (телефон указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                данные документа,

________________________________________________________________________;

              удостоверяющего личность, место жительства,

                   (телефон указывается по желанию)

     Образовательная,  медицинская  организация, организация, оказывающая

социальные        услуги,        являющаяся    законным    представителем

несовершеннолетнего лица: _______________________________________________

            (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)

     Приложение:

     1. ____________________;

     2. ____________________.

     Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа