Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 4 декабря 2017 г. N 1159

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
4 декабря 2017 г.)

                                                 Заместителю Главы города

                                        _________________________________

                                          Лица, желающие вступить в брак:

                                        _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                        _________________________________

                                         дата рождения, данные документа,

                                        удостоверяющего личность (при его

                                        _________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                        место жительства,

                                        _________________________________

                                                     (телефон указывается

                                                    по желанию заявителя)

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                        _________________________________

                                         дата рождения, данные документа,

                                        удостоверяющего личность (при его

                                        _________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                        место жительства,

                                        _________________________________

                                                     (телефон указывается

                                                    по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                    достигшему возраста шестнадцати лет,

                  но не достигшему возраста восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

   непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных ________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

     Приложение:

     1. ____________________;

     2. ____________________.

     Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)

"____" _______________ 20___ г.      _________________

                                         (подпись)