Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 14 марта 2016 г. N 58-пк

Приложение 9.1
к Регламенту

                              Директору департамента городского

                              хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                    место жительства (телефон, факс,

                                       адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                     ОГРН, ИНН) юридического лица

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                                 Дата:

     Прошу  Вас  выдать  порубочный  билет  для сноса зеленых насаждений,

произрастающих (вших) на земельном участке:

_________________________________________________________________________

            (адрес месторасположения земельного участка)

для  устранения  их  негативного  или разрушительного   воздействия    на

здания  или  сооружения,  которое  привело  или  может  привести  (нужное

подчеркнуть)  к  нарушению  требований механической безопасности зданий и

сооружений,    установленных  законодательством  Российской  Федерации  о

техническом  регулировании  в  области  обеспечения безопасности зданий и

сооружений.

     Дополнительно информирую:

     Заключение    по  обследованию  технического  состояния  здания  или

сооружения,    содержащее   выводы  о  причинении  зелеными  насаждениями

негативного  или  разрушительного  последствия  на здание или сооружение,

которое  привело  или  может привести к нарушению требований механической

безопасности    зданий   и  сооружений,  установленных  законодательством

Российской  Федерации  о  техническом регулировании в области обеспечения

безопасности зданий и сооружений

_____________________________________ от "____"____________г. N _________

(наименование лица, выдавшего документ)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения    на    мобильный    телефон    или    электронный  адрес:

________________________________________________________________________

      (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

    уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес: _________________________________________________________________.

          (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

          уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата муниципальной услуги (указывается один

из указанных способов):

     - Выдать на руки;

     - Направить почтой ________________________________________________;

           (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить

                         результат муниципальной услуги)

     -  Направить  в форме электронного документа (данный способ доступен

в случае подачи заявления в электронном виде).

     Приложения:

     1. _________________________________________________;

     2. _________________________________________________;

      Подпись заявителя (представителя заявителя)

___________________________/ _____________________________

        подпись                          Ф.И.О.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________/ _____________________________

         подпись                       Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________