Приложение N 2. Заявка на получение права пользования недрами

Приложение N 2
к Порядку

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

                 на получение права пользования недрами

Заявитель _______________________________________________________________

          (полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма -

          для юридических  лиц; фамилия, имя, отчество  (в  случае,  если

          имеется)  индивидуального  предпринимателя,  данные  документа,

          удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя,

          идентификационный номер налогоплательщика)

Просит предоставить право пользования недрами:

/-\

| | для  строительства  и  эксплуатации  подземных  сооружений   местного

\-/ и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

_________________________________________________________________________

   (с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения,

 способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр, категории

   земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка)

_________________________________________________________________________

/-\

| | для разведки   и   добычи  общераспространенных  полезных  ископаемых

\-/ открытого   месторождения   при   установлении   факта  его  открытия

    пользователем недр, проводившим  работы  по  геологическому  изучению

    такого участка недр  местного  значения  в  целях  поисков  и  оценки

    месторождений     общераспространенных      полезных      ископаемых,

    за исключением   проведения   указанных    работ    в    соответствии

    с государственным контрактом

_________________________________________________________________________

  (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень

    участков недр местного значения, N свидетельства об установлении

           факта открытия месторождения полезных ископаемых)

_________________________________________________________________________

/-\

| | для краткосрочного  (сроком  до  одного  года)  пользования  участком

\-/ недр   местного   значения   для   осуществления   юридическим  лицом

    (оператором) деятельности на участке недр, право пользования  которым

    досрочно прекращено

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________________

                           (с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участок недр, расположенный __________________________________________

                              (географическое расположение, муниципальный

                                          район, поселение)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________, электронный адрес (при наличии) ________________

Приложение: _____________________________________________________________

                       (перечень прилагаемых документов)

__________________________________________ _________ ____________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись)      (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата