Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 98-п

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

            РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

                  ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

     Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника, номер телефона: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Наименование     организации,    выдавшей     документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    удостоверяющий    личность    представителя,  законного

представителя льготника: ________________________________________________

     Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего личность представителя,

законного      представителя    льготника,    когда    и    кем    выдан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания представителя, законного представителя льготника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий    полномочия  представителя,  законного

представителя  (номер  документа,  кем  выдан,  дата  выдачи  документа):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется    для    граждан,    нуждающихся    в    предоставлении

(изготовлении)  технических средств реабилитации, протезно-ортопедических

изделий:

     Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):

/\                              /\

\/   мне                        \/  инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия ______

_________________________________________________________________________

            (указать наименование, технические характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  индивидуальной  программы  реабилитации или абилитации (для

инвалидов),    заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть).    Наименование    учреждения,   выдавшего  ИПР,  ИПРА  или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие    у    гражданина    технических    средств   реабилитации,

протезно-ортопедических изделий:

/\                                   /\

\/   имеются                         \/   отсутствуют

     Дата  последнего  обеспечения  техническими средствами реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан, нуждающихся в ремонте технических средств

реабилитации,        протезно-ортопедических       изделий,    проведении

медико-технической экспертизы:

     Прошу  провести  медико-техническую  экспертизу  технических средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:

/\                              /\

\/   мне                        \/  инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Прошу    произвести    ремонт    технических  средств  реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, выданных:

/\                              /\

\/   мне                        \/  инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Наличие  индивидуальной  программы  реабилитации или абилитации (для

инвалидов),    заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть).    Наименование    учреждения,   выдавшего  ИПР,  ИПРА  или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование        технического        средства       реабилитации,

протезно-ортопедического        изделия,        которое        необходимо

отремонтировать/провести  медико-техническую  экспертизу, дата получения,

где и кем выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие заключения медико-технической экспертизы:

/\                                   /\

\/   имеются                         \/   отсутствуют

     Дата выдачи,   номер,   кем    выдано заключение  медико-технической

экспертизы:

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся  в  выплате  компенсации  за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации,  протезно-ортопедические  изделия, проездные билеты к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:

     Прошу    возместить    расходы    за   самостоятельно  приобретенные

(отремонтированные)        технические        средства      реабилитации,

протезно-ортопедические  изделия,  проездные  билеты  к  месту нахождения

организации,    в    которую    выдано  направление,  и  обратно  (нужное

подчеркнуть):

/\                              /\

\/   мне                        \/  инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Наименование        технического        средства       реабилитации,

протезно-ортопедического изделия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В размере ____________________________________________________ руб.

     Наличие  индивидуальной  программы  реабилитации или абилитации (для

инвалидов),    заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть).    Наименование    учреждения,   выдавшего  ИПР,  ИПРА  или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата    покупки    (ремонта)    технических   средств  реабилитации,

протезно-ортопедических    изделий,    проездных    билетов,    стоимость

технических    средств   реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,

проездных  билетов,  где  приобретены  технические средства реабилитации,

протезно-ортопедические          изделия,        проездные        билеты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить "V")

/\

\/  личный счет в кредитной организации

/\

\/   организации, осуществляющие доставку пенсий

N банка, счета:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес доставки пенсии: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:______________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся в предоставлении специальных

талонов  на  право бесплатного получения проездных документов для проезда

на  железнодорожном  транспорте  или  именных направлений для бесплатного

получения   проездных  документов  на  проезд  автомобильным,  воздушным,

водным  транспортом  к  месту  нахождения  организации,  в которую выдано

направление, и обратно:

     Прошу предоставить (нужное отметить "V"):

/\                              /\

\/   мне                        \/  инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Специальный    талон    на  право  бесплатного  получения  проездных

документов для проезда на железнодорожном транспорте

     Именное  направление  для бесплатного получения проездных документов

на    проезд    автомобильным,  воздушным,  водным  транспортом  к  месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно

     Наименование        технического        средства       реабилитации,

протезно-ортопедического  изделия,  для  проезда  на  получение  которого

требуется выдача Специального талона, Именного направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер  и дата направления на получение либо изготовление технических

средств    реабилитации,    протезов,   протезно-ортопедических  изделий,

наименование организации, в которую выдано направление:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

ознакомлен  (а)  с  порядком   предоставления   (изготовления),   ремонта

технических    средств   реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,

выплатой  компенсации за самостоятельно приобретенные (отремонтированные)

технические  средства  реабилитации,  протезно-ортопедические изделия, за

самостоятельно    приобретенные   проездные  билеты  к  месту  нахождения

организации,  в  которую выдано направление, в выдаче Специальных талонов

и    (или)    Именных    направлений.   Обязуюсь  по  истечении  действия

индивидуальной  программы  реабилитации  или абилитации, срока проведения

мероприятия    согласно    ИПР,    ИПРА,  заключения  врачебной  комиссии

предоставить   информацию  о  получении  новой  индивидуальной  программы

реабилитации или абилитации, заключения врачебной комиссии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________       ______________ ____________________________________

    (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):

_______________       ____________ ______________________________________

   (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________    ________________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

     По   истечении  срока  проведения  мероприятия  согласно  заключению

врачебной    комиссии    (для   ветеранов)  Вам  необходимо  предоставить

информацию о получении нового заключения врачебной комиссии.