Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 98-п
В _____________________________
(наименование территориального
_______________________________
управления (отдела) социальной
_______________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ
К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО
Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес льготника: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной
категории:
_________________________________________________________________________
Наименование организации, выдавшей документ, подтверждающий
принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о праве получения социальной услуги, предусмотренной
пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" на 20___ год: (подчеркнуть - получаю
набор социальных услуг в натуральном выражении или получаю денежную
выплату).
Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: _____________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,
дата рождения, место рождения:___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя, законного
представителя льготника: ________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя,
законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________
Адрес представителя, законного представителя льготника: ____________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного
представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, направляемых на лечение через органы
здравоохранения Тюменской области:
Направление на лечение (нужное отметить "V")
/\ /\
\/ имеется \/ отсутствует
Номер, дата направления на лечение от Департамента здравоохранения
Тюменской области: ______________________________________________________
Наименование организации, в которую направляется гражданин на
лечение: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата госпитализации: _______________________________________________
Маршрут следования: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Номер, дата талона N 2 от Департамента здравоохранения Тюменской
области:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Направление на лечение (нужное отметить "V")
/\ /\
\/ без сопровождения \/ с сопровождением
Ф.И.О., дата рождения сопровождающего лица, адрес по месту
регистрации (согласно направлению и талону N 2) _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для граждан, направляемых на санаторно-курортное
лечение через органы здравоохранения Тюменской области или органы
социальной защиты населения Тюменской области:
Санаторно-курортная путевка (нужное отметить "V")
/\ /\
\/ имеется \/ отсутствует
/\ /\
\/ без сопровождения \/ с сопровождением
Серия, номер, дата санаторно-курортной путевки, выданной
Департаментом здравоохранения Тюменской области или органом социальной
защиты населения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование санаторно-курортной организации, в которую
направляется гражданин на санаторно-курортное лечение, срок заезда:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения сопровождающего лица, адрес по месту
регистрации (согласно санаторно-курортной путевке): _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня (сопровождающее лицо) (нужное подчеркнуть)
Специальными талонами (поезда всех категорий, в том числе фирменные
поезда в случаях, когда возможность проезда к месту лечения и обратно в
поездах других категорий отсутствует, вагоны всех категорий, за
исключением спальных вагонов с двухместными купе и вагонов повышенной
комфортности).
Маршрут следования:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется на выплату компенсации за самостоятельно приобретенные
проездные билеты к месту лечения и обратно:
Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенные
проездные билеты следующим способом (нужное отметить символом V):
/\
\/ личный счет в кредитной организации
/\
\/ организации, осуществляющие доставку пенсий
В размере _____________________________________________________ руб.
N банка, счета: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес доставки пенсии:______________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
_______________ __________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________
Ф.И.О. полностью
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписку органа социальной защиты населения о приеме моего
заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):
_______________ __________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
С приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___
года и зарегистрировано под N _______
_____________________ ___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 98-п "О внесении изменений в постановление от 30.12.2010... |