Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                               защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

         военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации): ___________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на пособие, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя гражданина: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  назначить мне/представляемому мной гражданину пособие как родителю

(вдове) погибшего (умершего) военнослужащего в период прохождения военной

службы по призыву (контракту), сотрудника органов внутренних дел

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

       родственные отношения, период прохождения военной службы,

                   место прохождения военной службы)

Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин  от  выполнения обязанностей

родителя не уклонялся, родительских прав в отношении погибшего (умершего)

не лишен (заполняется родителем погибшего (умершего) военнослужащего либо

его представителем) ___________________

                         (подпись)

Информация о выданных документах:

свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

  (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел, выдавшего

                               документ)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| |через почтовое отделение связи

\-/

/-\

| |по адресу регистрации

\-/

/-\

| |фактического проживания

\-/

/-\

| |на счет в банке

\-/

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влияющих на выплату пособия (выезд  за  пределы  Тюменской

области, вступление в повторный брак), в сроки, установленные действующим

законодательством.

Дата _______________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

_________________  ______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________