Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               Заявление

        о предоставлении единовременной выплаты для организации

              и обустройства личного подсобного хозяйства

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

       города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Телефон: _____________________________________

Прошу осуществить единовременную выплату для организации  и  обустройства

личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден (а)    об    ответственности    за    представление

недостоверной  информации  или документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том,  что представление любой недостоверной информации может

быть  поводом  для  отказа  в  предоставлении  единовременной выплаты для

организации  и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки

представленных мною сведе