Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                            защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на обеспечение пандусом телескопическим

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")

/--\       /--\                                 /--\

|  | меня  |  | представляемого мной инвалида   |  | ребенка-инвалида

\--/       \--/                                 \--/

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)

Дата рождения ребенка-инвалида _________________________________________.

Документ,   удостоверяющий   личность    ребенка    паспорт/свидетельство

о рождении (нужное подчеркнуть).

Свидетельство о рождении выдано _________________________________________

                            (наименование выдавшего органа (заполняется в

_________________________________________________________________________

 случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)

Адрес регистрации по месту жительства __________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

Справка МСЭ выдана ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                           выдавшего справку)

Индивидуальная   программа    реабилитации,    индивидуальная   программа

реабилитации или абилитации выдана ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА)

______________________                                ___________________

       (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                   (заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________