Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
Тюменского
муниципального района
от 25 марта 2016 г. N 34

Приложение 5
к Регламенту

                                                 Заместителю Главы района

                   ______________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                   ______________________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц,

                   ______________________________________________________

                                                 почтовый индекс и адрес,

                   ______________________________________________________

                                     адрес электронной почты, указываются

                   ______________________________________________________

                                     по желанию заявителя), телефон, факс

                               Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать     разрешение    на    ввод    в    эксплуатацию    построенного,

реконструированного    объекта    капитального  строительства;  линейного

объекта;    объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав

линейного    объекта;    завершенного   работами  по  сохранению  объекта

культурного  наследия,  при которых затрагивались конструктивные и другие

характеристики надежности и безопасности объекта,

_________________________________________________________________________

 оставляется один из перечисленных видов объектов, на который выдается

               разрешение на ввод объекта в эксплуатацию,

                 остальные виды объектов зачеркиваются

объекта капитального строительства ______________________________________

       (наименование объекта (этапа) капитального строительства,

_________________________________________________________________________

  в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

Расположенного по адресу: _______________________________________________

        (адрес объекта капитального строительства в соответствии

  с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов

_________________________________________________________________________

                   о присвоении, об изменении адреса

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим    документом(1)   на   земельный   участок

является: _______________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                               документа,

_________________________________________________________________________

   информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных

                          законодательством).

     2.* Градостроительный план земельного участка от _____ 20__ г. N __,

выдан ___________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "__" ____ 20 __

N _______;

   (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                               договора);

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается __________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                   документ, дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Класс энергоэффективности здания ________________________________________

Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади _____________________

     (1)  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права  является

правоподтверждающим документом на земельный участок

Материалы утепления наружных ограждающих конструкций ____________________

Заполнение световых проемов _____________________________________________

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

Водоснабжение ___________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,  реконструкции  на  основании  договора),  за  исключением

случаев строительства, реконструкции линейного объекта

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                   дата выполнения работ, вид работы)

     9.*  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов: ________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего заключение, дата и номер заключения).

     10. Заключение государственного экологического контроля  в  случаях,

предусмотренных  частью  7  статьи  54  Градостроительного   кодекса  РФ,

получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                       дата и номер заключения).

     11. Технический план

_________________________________________________________________________

(дата подготовки технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии)

     кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи

        квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган

         исполнительной власти субъектов Российской Федерации,

           выдавший квалификационный аттестат, дата внесения

           сведений о кадастровом инженере в государственный

                     реестр кадастровых инженеров)

     12.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

     13.*  Документы   о   технико-экономических   показателях   объектов

капитального строительства отражены

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     14.        Согласно    приказа    Министерства    строительства    и

жилищно-коммунального   хозяйства  Российской  Федерации  от  19  февраля

2015 г. N 117/пр дополнительно сообщаю:

     а) строительный объем - всего (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в том числе надземной части (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     б) общая площадь (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     в) площадь нежилых помещений (кв. м.):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     г) площадь встроенно-пристроенных помещений (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     д) количество зданий, сооружений (шт) (по проекту/фактически) _____,

         (должно соответствовать количеству технических планов)

     е) количество мест, помещений, вместимость, мощность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     ж) количество этажей, в том числе подземных: (по проекту/фактически)

________________________________________________________________________,

     и) общая площадь жилых помещений (за исключением  балконов,  лоджий,

веранд и террас) (кв. м): (по проекту/фактически) ______________________,

     к) общая площадь нежилых  помещений,  в  том  числе  площадь  общего

имущества в многоквартирном доме (кв. м): (по проекту/фактически) ______,

     л) количество секций (по проекту/фактически) ______________________,

     м) количество квартир/общая площадь, всего (шт/кв. м.)

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) __________________,

     2-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) __________________,

     3-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) __________________,

     4-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) __________________,

     более чем 4-комнатные (шт./ кв. м.) (по проекту/фактически) _______,

     н) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов,  лоджий, веранд

и террас), кв. м:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     п) сети и системы инженерно-технического обеспечения:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     р) лифты, эскалаторы, инвалидные подъемники (шт):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     с) материал фундаментов, стен, перекрытий, кровли:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     т) иные показатели: _______________________________________________.

     Линейные объекты:

     а) категория (класс):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     б) протяженность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     в) мощность   (пропускная  способность,  грузооборот,  интенсивность

движения):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     г) диаметры и количество  трубопроводов,  характеристики  материалов

труб:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     д) тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

     е) перечень   конструктивных   элементов,    оказывающих     влияние

на безопасность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

ж) иные показатели:_____________________________________________________.

     ** Стоимость  строительства  объекта - всего, тыс. руб. (по проекту/

фактически) _________,

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления о продлении

срока    действия    разрешения  на  строительство  объекта  капитального

строительства  посредством  телефона,  СМС-сообщения на мобильный телефон

или электронный адрес: __________________________________________________

   (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается

  способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________           _________________             ________________

(подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись специалиста, уполномоченного на прием документов,

_________/ФИО/                                   Дата ______ вх. N ______

     * документы предоставляются по желанию заявителя.

     ** только   для   объектов,    финансируемых    за    счет   средств

соответствующих бюджетов