Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Думы Заводоуковского
городского округа
от 17.03.2016 N 58

Приложение N 6
к Положению
"О поощрениях муниципального
образования Заводоуковский
городской округ"

                              СВЕДЕНИЯ

                      о представляемом к поощрению

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            точное наименование предприятия, учреждения,

                                        организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол________________ 4. Дата рождения _________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     республика, край, область, округ, город, район

_________________________________________________________________________

                     поселок, село, деревня

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                         год окончания

7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли________________

9. Какие имеет поощрения, награды _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес

     * Паспорт      серия

Выдан ___________________________________________________________________

                         дата выдачи и кем выдан

ИНН_________________________________________

Пенсионное страховое________________________

11.   Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ____________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика    с     указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению:

.........................................................................

.........................................................................

Руководитель организации

           (подпись)

М.П. "_____" _____________ 20__г.