Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                               __________________________

                                              администрации Аромашевского

                                                    муниципального района

                                       __________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                             паспортные данные заявителя)

                                    _____________________________________

                                          (телефон, электронный адрес -

                                                    при желании)

                                    зарегистрирован(а) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать выписку из похозяйственной книги по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для _____________________________________________________________________

      (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из

                            похозяйственной книги)

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о предоставлении

посредством телефона либо сообщения на электронный адрес:

_________________________________________________________________________

            (заполняется по желанию представителя заявителя)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

     В случае подачи заявления лицом, имеющим право в силу наделения его

     заявителем  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации,  полномочиями  выступать от имени заявителя при предоставлении

муниципальной услуги:

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, действующего (Ф.И.О. лица, действующего по доверенности)

                            по доверенности)

"____" __________ 20____ г.            _____________ ____________________

         (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

Личность заявителя (представителя заявителя) установлена:

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов, _________________

Дата ______________ вх. N _______