Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 04.04.2016 N 342

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Бесплатное предоставление
земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей"

Главе администрации Сладковского муниципального района Тюменской области ___________________________ от ________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление) Паспорт: __________________________________________ _________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление) Паспорт: __________________________________________ __________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Способ уведомления о принятых решениях: __________________________________________________ (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о вручении) Почтовый адрес: ____________________________________ __________________________________________________ Контактный телефон: ________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ)

                     ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

      - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                  дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     Многодетная  семья  состоит  на учете в качестве нуждающейся в жилом

помещении в

_________________________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

   многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

8. _______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_____________________

    (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20___ г.

____________________/_____________________

    (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20___ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

	намерены обратиться по собственной инициативе;
	не намерены обращаться по собственной инициативе.

____________________/_____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20___ г.

____________________/_____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20___ г.