Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                             (муниципального образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

_________________________________________________________________________

      (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

 из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать) жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                 (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в              дни.

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________ ____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

_________________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором  оно  находится,  является  памятником   архитектуры,   истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и  (или)  перепланировку жилого  помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

         (дата)                (подпись        (расшифровка подписи

                               заявителя)          заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

         (дата)                (подпись        (расшифровка подписи

                               заявителя)          заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

         (дата)                (подпись        (расшифровка подписи

                               заявителя)          заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

         (дата)                (подпись        (расшифровка подписи

                               заявителя)          заявителя)

________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

                                "___"_____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении

документов                      "___"_____________ 20__ г.

N

____________________________

Расписку получил                "___"_____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

____________________________________

          (должность,

____________________________________                 ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                      (подпись)

           заявление)