Приложение 9. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 12 мая 2016 г. N 642 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к административному регламенту
(с изменениями от 12 мая 2016 г.)

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                                    _____________________

                               Заявление

        о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

               и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель,   арендатор,   собственник   жилого   (нежилого)

помещения, либо

_________________________________________________________________________

         собственники жилого помещения, находящегося в общей

                    собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                       (указывается полный адрес:

                                      субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству и (или)

перепланировке  жилого помещения, выполненных  в соответствии с проектом,

разработанным __________________________________________________________,

и на основании решения _______________________________________________ от

_________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г.  ___________________  ___________________________

(дата)                             (подпись заявителя)       (расшифровка

                           подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.  ___________________  ___________________________

(дата)                             (подпись заявителя)       (расшифровка

                           подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.  ___________________  ___________________________

(дата)                             (подпись заявителя)       (расшифровка

                           подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.  ___________________  ___________________________

(дата)                             (подпись заявителя)       (расшифровка

                           подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

______________________________________  _________________________________

      (должность,                                  (подпись)

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с _____ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ___________________________

                                                ФИО, подпись заявителя