Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 апреля 2016 г. N 142-п

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области на
осуществление театральных
творческих проектов
в Тюменской области

                                                   форма

                                        В Департамент культуры

                                        Тюменской области

                                        625000, ул. Водопроводная, д. 35,

                                        г. Тюмень, Российская Федерация

                                 Заявка

 на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

  обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление

          театральных творческих проектов в Тюменской области

                         (для физического лица)

1. Наименование гранта, номинации, категории: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование творческого проекта (спектакля): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Количество задействованных лиц в постановке спектакля: _______________

4. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля: ______________

5. Источники финансирования творческого проекта: ________________________

_________________________________________________________________________

6. Объем  финансирования  проекта   за   счет   средств   государственной

поддержки, руб.:

_________________________________________________________________________

7. Ф.И.О. руководителя творческого проекта: _____________________________

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. претендента на получение гранта: ______________________________

_________________________________________________________________________

9. Паспортные данные претендента на получение гранта:

________________/_____________________

    (серия)           (номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кем и когда выдан, код подразделения)

10. Почтовый адрес претендента на получение гранта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.1. ИНН   (идентификационный   номер   налогоплательщика)   претендента

на получение гранта: ____________________________________________________

10.2. СНИЛС   (страховой     номер     индивидуального   лицевого   счета

застрахованного   лица   из   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования) претендента на получение гранта: ___________________________

11. Контактные данные:

Домашний телефон: _______________________________________________________

Мобильный телефон: ______________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

12. Ф.И.О., контактный телефон ответственного за подготовку отчетности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.

Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     -    отсутствие    в    арбитражном  суде  производства  по  делу  о

несостоятельности банкротстве);

     -  отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее предоставленным

бюджетным    средствам    на    возвратной  основе  и  в  государственные

внебюджетные фонды;

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидий.

     3.  Даю  согласие  на осуществление Департаментом культуры Тюменской

области    и  органами  государственного  финансового  контроля  проверок

соблюдения мной условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     4.  Обязуюсь  соблюдать  установленный федеральным законодательством

запрет  приобретения  за  счет  полученного гранта иностранной валюты, за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий.

     5.  Даю  согласие  на  обработку  Департаментом  культуры  Тюменской

области персональных данных.

Ф.И.О. претендента на

получение гранта: _______________________   ____________________

                        (Подпись)

     Прохождение заявки

     (заполняется Департаментом культуры Тюменской области)

     Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом: ___________________________________

Директор

Департамента

культуры     _________________     ___________    ______________

Тюменской        (Ф.И.О.)           (Подпись)         (Дата)

области

                                        В Департамент культуры

                                        Тюменской области

                                        625000, ул. Водопроводная, д. 35,

                                        г. Тюмень, Российская Федерация

                                 Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

   обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление

          театральных творческих проектов в Тюменской области

                        (для юридического лица)

1. Наименование организации (заявителя), Ф.И.О. руководителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование гранта, номинации, категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Название творческого проекта (спектакля):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. руководителя творческого проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Количество задействованных лиц в постановке спектакля:

_________________________________________________________________________

6. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля:

_________________________________________________________________________

7. Источники финансирования творческого проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Объем финансирования   проекта   за   счет   средств   государственной

поддержки,

руб.:

_________________________________________________________________________

9. Адрес:

юридический:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактные данные:

Телефон/факс:

_________________________________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

11. Реквизиты организации:

ИНН:

_________________________________________________________________________

КПП:

_________________________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя в пенсионной фонде РФ ________________

12. Ф.И.О., контактный телефон бухгалтера, ответственного за подготовку и

представление отчетности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.

Перечень подтверждающих документов:

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     - __________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

     не  находится  в  процессе  ликвидации,  а  также в отношении него в

арбитражном  суде  отсутствует  производство  по делу о несостоятельности

(банкротстве);

     -  отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе и в государственные внебюджетные

     фонды;

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным

     органом  Тюменской  области  проверки  соблюдения  условий получения

субсидий.

     3.  Даю  согласие  на осуществление Департаментом культуры Тюменской

области    и  органами  государственного  финансового  контроля  проверок

соблюдения  Получателем  субсидии условий, целей и порядка предоставления

субсидий.

     4.  Обязуюсь  соблюдать  установленный федеральным законодательством

запрет  приобретения  за  счет  полученного гранта иностранной валюты, за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий.

Ф.И.О. руководителя организации (претендента) на

получение гранта: ____________________________         __________________

                         (Подпись)

Ф.И.О. главного бухгалтера организации (претендента)

на получение гранта:

______________________________________________         __________________

                  (Подпись)

     Прохождение заявки

     (заполняется Департаментом культуры Тюменской области)

     Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Директор Департамента

культуры Тюменской    _________________     ___________    ______________

области                  (Ф.И.О.)           (Подпись)         (Дата)