Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к регламенту

                                    Директору ___________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                      (адрес образовательной организации)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

с целью  оказания   муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде ____________________________________________________________________

                   (указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына, дочери):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.; документ,  удостоверяющий личность ребенка;  пол; дата  рождения;

адрес   проживания;  сведения   о   его(ее)   успеваемости;    сведения о

достижениях,   включающие   участие в   мероприятиях,  творческие работы,

проекты,   полученные   дипломы,   сертификаты;   сведения  о  внеурочной

занятости  обучающихся  с   учетом занятости  учащегося в образовательной

организации и организациях дополнительного образования __________________

_________________________________________________________________________

    (указать в случае необходимости перечень иных персональных данных

                      субъекта персональных

_________________________________________________________________________

          данных, на обработку которых дается согласие)

а также на обработку моих персональных данных:

ФИО;   документ,    удостоверяющий   личность   родителя       (законного

представителя); телефон родителей (законных представителей) ребенка, дата

рождения ________________________________________________________________

        (указать в случае необходимости перечень иных персональных данных

      субъекта персональных данных, на обработку которых дается согласие)

в документарной и  электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

использования, распространения  (в том числе   передачи),  обезличивания,

блокирования,    уничтожения   персональных данных,  автоматизированным и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, адрес оператора,

_________________________________________________________________________

          осуществляющего обработку персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановлении  оказания  муниципальных  услуг  в  сфере  образования  в

электронном виде.

Дата _____________ Личная подпись заявителя: ____________