Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Положению

                             (выполняется на бланке заявителя)

                                      Главе Ялуторовского района

                                      ___________________________________

                               Заявление

      на получение разрешения на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, место нахождения, основной

   государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место

  жительства индивидуального предпринимателя, основной регистрационный

       номер записи о государственной регистрации индивидуального

       предпринимателя; фамилия, имя, отчество, место жительства

                            физического лица)

на основании следующих документов:

1) приказ о назначении  ответственного  лица за   осуществление  земляных

работ N ______ от "___" ______________ г.;

2) правоустанавливающие документы на земельный участок;

3) проект производства работ (или проект организации строительства);

4) свидетельство о допуске к  работам   по   организации   строительства,

выданное ___________________________________________ г. N __________;

5) разрешение на строительство N _____________________ от __________ г.,

6) паспорт (для   физических  лиц   и  индивидуальных   предпринимателей)

серия ____________, N _________________, выдан _______ ________ _____ г.,

___________________________________________________________________;

7) доверенность (либо иной документ, подтверждающий полномочия)

N _______________ от _____ ___________ ______ г. (в случае, если интересы

заявителя представляет его представитель);

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

10) _____________________________________________________________________

11) _____________________________________________________________________

12) _____________________________________________________________________

13) _____________________________________________________________________

просит выдать разрешение на осуществление земляных работ для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается цель, способ, вид производства работ, вид выполняемых работ,

плановые или аварийные)

Место осуществления земляных работ

_________________________________________________________________________

Площадь раскопки (кв. м) _______________________, протяженность, ширина и

глубина раскопки ___________________________.

Начало осуществления земляных работ:

с "_____" __________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного  благоустройства в  месте   осуществления

земляных работ: "_______" ___________ _______ г.

Ответственный за осуществления земляных работ:

_________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность, телефон)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо

__________ _______________ (_________________________)

  (дата)      (подпись)             (Ф.И.О.)