Приложение 1. Ходатайство на выдачу электронной транспортной карты "Почетный гражданин города Тюмени" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования в границах муниципального образования городской округ город Тюмень по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 марта 2017 г. N 125-пк в Нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст Нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
(с изменениями от 27 марта 2017 г.)

                              Ходатайство

                на выдачу электронной транспортной карты

                   "Почетный гражданин города Тюмени"

  для проезда на пассажирском транспорте общего пользования в границах

        муниципального образования городской округ город Тюмень

            по муниципальным маршрутам регулярных перевозок,

            межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок

                      до садоводческих товариществ

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,

                 выданное на срок оформления паспорта)

выдан: __________________________________________________________________

являюсь: ________________________________________________________________

     Прошу  выдать  электронную  транспортную  карту  "Почетный гражданин

города  Тюмени" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования

в  границах  муниципального  образования  городской округ город Тюмень по

муниципальным  маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам

регулярных перевозок до садоводческих товариществ.

     Не возражаю против передачи моих данных в ______________________ для

                                                  (оператор АСОП)

изготовления электронной транспортной карты  "Почетный  гражданин  города

Тюмени" и последующей обработки данных.

     Обязуюсь   использовать  электронную  транспортную  карту  "Почетный

гражданин города Тюмени" по назначению. Достоверность данных подтверждаю.

Дата подачи заявления: __________________ г. Подпись ____________________

Ходатайство гр.

_________________________________________________________________________

с приложением документов

принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________

_______________________________ подпись специалиста, принявшего заявление