Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

1

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение):

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>

5

Цель использования земельного участка:

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

7

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

8

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

9

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

10

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

11

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<6>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

14

Примечание:

16

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1> Указывается  основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2> Указываются,   если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3> Указывается,    если    земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <5>, <6>   Заполняется    в    случае    если   Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.