Приложение N 4. Акт выбора участка земель лесного фонда

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 2 декабря 2014 г. N 132 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления Департаментом
лесного комплекса Тюменской области
государственной услуги по рассмотрению
материалов о переводе земель лесного
фонда в земли иных (других) категорий,
а также по обеспечению выбора
участка земель лесного фонда
и формированию необходимой
документации для перевода
земель лесного фонда в земли
иных (других) категорий
(с изменениями от 16 октября 2013 г., 2 декабря 2014 г.)

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                    Директор Департамента

                                                        лесного комплекса

                                                        Тюменской области

                                                  _______________________

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                  АКТ

                выбора участка земель лесного фонда N ____

____________________                                     ________________

 (населенный пункт)                                           (дата)

Наименование лесничества ________________________________________________

Наименование заявителя __________________________________________________

Площадь   (в   гектарах)  и  заявленные   цели   использования    участка

земель лесного фонда:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав комиссии:

Департамент лесного комплекса Тюменской области

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. представителя департамента)

Заявитель _______________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

Краткое обоснование заявленных целей и местоположения участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотренные варианты выбора участка земель лесного фонда

Вариант 1: ______________________________________________________________

                 (местоположение, рельеф, категория земель лесного

_________________________________________________________________________

       фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории,

_________________________________________________________________________

                смежеств и др. существенных особенностей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вариант 2: ______________________________________________________________

                 (местоположение, рельеф, категория земель лесного

_________________________________________________________________________

       фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории,

_________________________________________________________________________

                смежеств и др. существенных особенностей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вариант 3: ______________________________________________________________

                 (местоположение, рельеф, категория земель лесного

_________________________________________________________________________

       фонда, характеристика насаждений, режима охраны территории,

_________________________________________________________________________

                смежеств и др. существенных особенностей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование выбора оптимального варианта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

___________________     ______________________     ______________________

    (должность)           (подпись и печать)              (Ф.И.О.)

___________________     ______________________     ______________________

    (должность)           (подпись и печать)              (Ф.И.О.)

___________________     ______________________     ______________________

    (должность)           (подпись и печать)              (Ф.И.О.)

___________________     ______________________     ______________________

    (должность)           (подпись и печать)              (Ф.И.О.)

     Неотъемлемой частью  настоящего акта  выбора  участка земель лесного

фонда является план  (чертеж) участка земель лесного фонда  с  нанесением

рассмотренных    вариантов   и   согласования   соответствующих   органов

исполнительной власти и органов местного самоуправления.

                                                 Приложение к акту выбора

                                       участка земель лесного фонда N____

                                            от "___" ___________ 20___ г.

              План (чертеж) участка земель лесного фонда,

    испрашиваемого в целях перевода в земли других (иных) категорий

           для размещения объекта: __________________________

                                     (наименование объекта)

Местоположение:__________________________________________________________

     (Наименование лесничества, участкового лесничества, квартал, выделы)

Масштаб 1:25000 (10000)                                Площадь _______ га

/------------------------------------\

| Условные |      Наименование       |

|  знаки   |                         |

|----------+-------------------------|

|          |Расположение и границы   |

|          |испрашиваемого участка   |

|          |земель лесного фонда     |

|----------+-------------------------|

|          |Границы квартала         |

|----------+-------------------------|

|          |Граница выдела           |

|----------+-------------------------|

|          |Номер квартала           |

\------------------------------------/       Подписи:

                                                           Приложение ___

                                                    к акту выбора участка

                                                     земель лесного фонда

                                              от "___" ________ 20__ года

                              СОГЛАСОВАНИЕ

                  выбора участка земель лесного фонда

            в целях перевода в земли других (иных) категорий

_________________________________________________________________________

                   (наименование согласующего органа)

Цель перевода: __________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

               Характеристика участка земель лесного фонда

1. Местоположение:

_________________________________________________________________________

         (лесничество, участковое лесничество, квартал, выделы)

Субъект Российской Федерации          Тюменская область

Муниципальный район                   _________________

2. Лесистость муниципального района   _____%

3. Целевое  назначение  лесов (для защитных  лесов указываются  категории

защитности) _____________________________________________________________

4. Общая площадь участка                                       ______ га,

Требования нормативно-правовых и правовых актов к размещению объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение о согласовании (отказе) _________________________________________

Дата согласования (отказа) "___" ______________ 20__ года

Руководитель   ________________________________  (Ф.И.О.)

                         (подпись)

Печать