Приложение 3. Заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию, инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 146-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 13 июля 2015 г.)

             Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                 Директору департамента

                                 дорожной инфраструктуры и транспорта

                                 Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                         Ф.И.О. и должность заявителя,

                                     наименование юридического лица, ИНН,

                                    ОГРН, ОГРИП (для ИП) почтовый адрес с

                                              указанием индекса

                                Заявление

              о заключении договора на прокладку, перенос,

          переустройство, эксплуатацию, инженерных коммуникаций

     в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор на прокладку, перенос, переустройство

инженерных    коммуникаций    /    договор   на  эксплуатацию  инженерных

коммуникаций (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (наименование инженерных коммуникаций)

в   границах   полосы  отвода  на  участке  автомобильной  дороги  общего

пользования местного значения от ________________________________________

_________________________________________________________________________

до _____________________________________________________________________.

          (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                          сооружениям (адрес)

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления о заключении

договора  на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных

коммуникаций  в  границах  полосы  отвода  автомобильной  дороги местного

значения посредством:

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________;

                                    (данная графа заполняется по желанию

                                               гражданина)

электронной почты по адресу: ___________________________________________.

                                (данная графа заполняется по желанию

                                             гражданина)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

                         м.п.

Дата подачи заявления ___________________________