Приложение 2. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых Семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 февраля 2016 г. N 34-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 30 сентября 2013 г.,
29 февраля 2016 г.)

Контактные телефоны:

____________________

____________________

                      Администрация города Тюмени

                  Департамент имущественных отношений

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    Семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2015 - 2020 годы молодую семью в составе:

Супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _____ выданный _______________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Супруга ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _____ выданный _______________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети:

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________ N ______ выданный _______________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

_________________________________________________________________________

                         (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N ______ выданный _______________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

_________________________________________________________________________

                         (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N ______ выданный _______________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2015 - 2020 годы

ознакомлен(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)   (дата)

2) ________________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)   (дата)

3) _____________________________________________________________________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)   (дата)

4) _____________________________________________________________________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)   (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации

и  необходимых  документов) персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,    принадлежащих    заявителю    (-ям)   с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________________________ "____" ____________ 20___ г;

              (Ф.И.О.)

                                   __________________

                                       (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

______________________________________ _______________ _________________;

(Должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)   (расшифровка

                                                            подписи)