Приложение 6. Заявление о включении семьи в список участников подпрограммы

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 февраля 2016 г. N 34-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту(с изменениями от 4 июля 2014 г.,
29 февраля 2016 г.)

                                    Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    проживающей (ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление

Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

     признана    участником  подпрограммы  на  _______  год,  включена  в

резервный  список на получение социальной выплаты в планируемом году и не

получила свидетельство в _____ году.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(смена  места  жительства,  изменение семейного положения, состава семьи,

достижение  предельного возраста супругов или одного из них или одного из

родителей в неполной семьи), не изменились.

     В  случае  изменения  обстоятельств, указать какие обстоятельства из

вышеперечисленных изменились: ___________________________________________

На дату подачи настоящего заявления родился ребенок: ____________________

________________________________________________________________________.

            (Ф.И.О., номер, серия свидетельства о рождении)

     Подтверждаю  согласие  моей семьи участвовать в подпрограмме и прошу

включить  мою  семью  в  список  участников  подпрограммы  на  ____ год в

соответствии  с  датой  регистрации  заявления  на участие в подпрограмме

____________.

_______________                                    ______________________

(подпись, дата)                                     (расшифровка подписи)

Документы принял: "___" __________ 20___ г.        ______________________

                                                    (Ф.И.О. специалиста,

                                                          подпись)