Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 марта 2016 г. N 58-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту

(с изменениями от 10 июля,
15 декабря 2014 г., 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г.)

                              Директору департамента городского

                              хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                    место жительства (телефон, факс,

                                        адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                     ОГРН, ИНН) юридического лица

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                              Дата:

     Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение   на  пересадку

зеленых насаждений (при наличии оснований для пересадки,  предусмотренных

постановлением Администрации    города Тюмени   от 25.06.2010 N 65-пк)  в

количестве _________________________________, произрастающих на земельном

      (количество зеленых насаждений)

участке ________________________________________________________________,

               (адрес месторасположения земельного участка)

площадью _______________________________________________________________,

                      (площадь земельного участка)

в  связи  с   необходимостью   проведения   плановых   работ  по ремонту,

строительству,  реконструкции зданий, строений, сооружений, при  плановых

работах по ремонту,    строительству, реконструкции  автомобильных дорог,

сетей инженерно-технического обеспечения,  в  том  числе за  счет средств

федерального бюджета, и (или)  бюджета    Тюменской    области,  и  (или)

бюджета  города Тюмени, при проведении   работ  по    сохранению объектов

культурного наследия  (при проведении ремонтных,   реставрационных работ)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

     Дополнительно информирую:

     Строительство  (реконструкция,  ремонт, работы по сохранению объекта

культурного наследия) осуществляется на основании:

_______________________________________________ от "__" _______ г. N ____

(наименование документа, органа, его выдавшего)

     Право на пользование земельным участком подтверждается

___________________________________ от "___" ____________ г. N __________

     (наименование документа)

     Заключение государственной экспертизы получено

за N _____ от "___" _________ г.

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

   (данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание сведений

  является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес: _________________________________________________________________.

        (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

        уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата муниципальной услуги (указывается один

из указанных способов):

     - Выдать на руки;

     - Направить почтой ________________________________________________;

                           (указывается полный почтовый адрес, куда

                     необходимо отправить результат муниципальной услуги)

     -  Направить  в форме электронного документа (данный способ доступен

в случае подачи заявления в электронном виде).

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен.

     Приложения:

     1. _________________________________________________;

     2. _________________________________________________;

Подпись заявителя (представителя заявителя)

___________________________/_____________________________

        подпись                      Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________/_____________________________

        подпись                       Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________