Приложение 15. Акт о сносе зеленых насаждений, препятствующих устранению аварии, инцидента на сетях инженерно-технического обеспечения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 марта 2016 г. N 58-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 15
к Регламенту(с изменениями от 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г.)

                               АКТ

      о сносе зеленых насаждений, препятствующих устранению аварии,

         инцидента на сетях инженерно-технического обеспечения

город Тюмень                                     "___" __________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                  (ФИО, должность лица, составившего акт)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия должностного лица,

                        номер, дата выдачи)

составил(а) настоящий акт о нижеследующем:

     При проведении работ по устранению аварии, инцидент, вызванной

_________________________________________________________________________

    (указывается причина аварии, инцидента, характер производимых работ,

         документ, на основании которого производятся аварийные работы)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, осуществляющей выполнение аварийных работ)

установлено   произрастание  зеленых  насаждений  на  земельном  участке,

расположенном __________________________________________________________,

          (указывается место расположения земельного участка по отношению

                         к месту проведения аварийных работ)

препятствующих устранению аварии и подлежащих сносу:

Вид, порода зеленых насаждений	Диаметр (на высоте 50 см от шейки корня)	Количество	Состояние

     В    целях    установления  текущего  состояния  зеленых  насаждений

произведена фотосъемка *(1), выполненная фотоаппаратом __________________

_____________________________________.

     Материалы фотосъемки являются неотъемлемой частью настоящего акта.

     Снос зеленых насаждений осуществлен

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, осуществившей снос)

посредством ____________________________________________________________.

                  (указать технологию выполнения работ по сносу)

     Время производства работ по сносу:

     Начало: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

     Окончание: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

Подпись лица, составившего акт:

                                       ______________/___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

Подписи присутствующих лиц:

                                       ______________/___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

                                       ______________/___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

     Особые отметки*: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должностное лицо Управления: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

     Дата ________________ г.

                                       ______________/___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

Подпись заявителя (представителя заявителя)

                                       ______________/___________________

                                          подпись     расшифровка подписи

     Примечание:

     *    -    заполняется  должностным  лицом Управления  в  день приема

документов,  необходимых  для  предоставления  муниципальной  услуги,  по

вопросу  фиксации  наличия  /  отсутствия  основания  для  сноса  зеленых

насаждений,  предусмотренного  пунктом  "д"  части  1  статьи  16  Правил

благоустройства,   в    части   устранения аварии,   инцидента  на  сетях

инженерно-технического обеспечения.

     (1)  фотосъемка  выполняется с привязкой к местности, на которой она

производится,  жилому  дому, зданию, местонахождение которых указывало бы

на место аварии, инцидента