Приложение 27. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 7 декабря 2015 г. N 281-пк настоящее приложение дополнено приложением 27

Приложение 27
к Регламенту

                            Форма заявления(1)

       о выдаче разрешения на использование земель или земельного

        участка, находящегося в муниципальной собственности, для

              размещения объектов, виды которых установлены

          постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

                                Директору департамента

                                земельных отношений и градостроительства

                                Администрации города Тюмени

                                _________________________________________

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес    места    нахождения  юридического  лица  (место  жительства

гражданина): ___________________________________________________________;

     СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________;

     организационно-правовая    форма    и   сведения  о  государственной

регистрации  заявителя  в  Едином государственном реестре юридических лиц

(в случае, если заявление подается юридическим лицом) ___________________

________________________________________________________________________;

     сведения      о    государственной    регистрации    индивидуального

предпринимателя    в    Едином   государственном  реестре  индивидуальных

предпринимателей   (в  случае,  если  заявление  подается  индивидуальным

предпринимателем) ______________________________________________________;

     фамилия,  имя  и  при  наличии  отчество  представителя  заявителя и

реквизиты  документа,  подтверждающего  его  полномочия  (в  случае, если

заявление подается представителем заявителя) ____________________________

________________________________________________________________________;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего личность заявителя (в случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

________________________________________________________________________;

     контактная информация: номер телефона _______________________, адрес

электронной почты ___________________________, почтовый адрес для связи с

заявителем или представителем заявителя ________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка:

     кадастровый  номер  земельного  участка  (в случае, если планируется

использование всего земельного участка или его части): __________________

_________________________________________________________________________

для размещения __________________________________________________________

                       (указывается вид объекта в соответствии с

                   перечнем объектов, установленным постановлением

                         Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

   (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и

       условиях размещения объектов на землях и земельных участках,

     находящихся в государственной или муниципальной собственности,

    без предоставления земельных участков и установления сервитута,

     утвержденного постановлением Правительства Тюменской области

                          от 03.06.2015 N 238-п)

     сведения о параметрах  объектов,  предусмотренных подпунктами 1 - 3,

5 - 7, 9 - 12, 15  Перечня  видов объектов, установленного постановлением

Правительства    РФ    от  03.12.2014  N 1300,  подтверждающие,  что  для

размещения  данных  объектов  не  требуется  разрешение  на строительство

(если       испрашивается    разрешение    для    размещения    указанных

объектов)."_____________________________________________________________.

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С   получением  уведомления  о  результатах  рассмотрения  заявления

посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                        (подпись заявителя, представителя

                                            заявителя (в случае согласия)

     направления уведомления на электронный адрес согласен ______________

                                                      (подпись заявителя,

                                                  представителя заявителя

                                                      (в случае согласия)

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбирается  заявителем  в  случае  подачи заявления в форме электронного

документа):

     Лично _______________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     Посредством электронной почты ______________________________________

     Посредством  размещения  на  официальном  сайте,  ссылка  на который

направляется заявителю на адрес электронной почты _______________________

     Способ  получения  результата  предоставления муниципальной услуги в

бумажном виде:

     Лично _______________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при

                                      наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____"_______________ 20 ___

_______________________________________________

(подпись заявителя или представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением информации, предусмотренной формой заявления