Приложение N 2. Заявление на осуществление расчета в счет возмещения вреда, причиненного транспортным средством, и выдачу разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

                                                      Главе Администрации

                                         Вагайского муниципального района

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на осуществление расчета в счет возмещения вреда, причиненного

        транспортным средством, и выдачу разрешения на перевозку

         опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

1. Сведения о заявителе:

1.1. Заявитель __________________________________________________________

          (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

  в соответствии с учредительными документами или ФИО физического лица)

1.2. Местонахождение заявителя

_________________________________________________________________________

                            (индекс, адрес)

1.3. ИНН ______________________________ КПП _____________________________

1.4. Расчетный счет N ________________________ в ________________________

1.5. Телефоны (код города) (_____)_________________ Факс ________________

1.6. По вопросам, возникающим при оформлении разрешения, обращаться:

________________  _________________________________  ____________________

   (должность)                  (ФИО)                (контактный телефон)

1.7. Расчет платы в счет  возмещения  вреда,  причиняемого  транспортными

средствами, разрешение  на  перевозку крупногабаритного  и  тяжеловесного

груза, отказ в приеме документов, отказ  в  предоставлении  муниципальной

услуги направить ________________________________________________________

                   (указать вид связи: почтой (указать адрес), факсом

                            (указать номер), лично в руки)

2. Сведения о планируемой перевозке груза

2.1. Вид перевозки ______________________________________________________

                    (международная, междугородная, местная, в границах

                           Вагайского муниципального района)

2.2. Вид необходимого разрешения

_________________________________________________________________________

     (разовая - на одну поездку, на срок с ___ по ___ включительно)

2.3. Наименование, адрес, телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

2.4. Наименование, адрес, телефон получателя груза

_________________________________________________________________________

2.5. Предлагаемый маршрут движения:

_________________________________________________________________________

(с указанием начального и конечного пунктов, наименований улиц, проездов)

2.6. Характеристика груза: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, габариты, масса)

3. Параметры  автопоезда (при наличии  нескольких  автопоездов  параметры

заполняются в соответствии с разделом 3 на каждый автопоезд в отдельности

на отдельном  приложении к заявлению  и  заверяются  подписью  и  печатью

заявителя):

3.1. Марка, модель тягача __________________________ г.р.з. _____________

3.2. Марка, модель прицепа _________________________ г.р.з. _____________

3.3. Полная масса с грузом ____________ т, в т.ч.: тягача ____________ т,

порожнего прицепа ________ т

3.4. Расстояние между осями (в метрах)

1 _____ 2 ______ 3 _____ 4 ______ 5 ______ 6 _____ 7 _____ 8 _____ и т.д.

3.5. Нагрузки на оси (в тоннах)

1 _____ 2 ______ 3 _____ 4 ______ 5 ______ 6 _____ 7 _____ 8 _____ и т.д.

3.6. Габариты: длина _______ м, ширина _________ м, высота _________ м

3.7. Габаритный радиус поворота автопоезда с грузом ___ ____________ м

3.8. Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч

3.9. Вид сопровождения: _________________________________________________

                            (марка автомобиля, модель, номерной знак)

3.10. Место стоянки в Вагайском муниципальном районе:

_________________________________________________________________________

4. Приложение: ________________________________ - на _______ л.

               ________________________________ - на _______ л.

               ________________________________ - на _______ л.

Достоверность вышеуказанных сведений подтверждаю.

___________________ ______________ _______________________________

    (должность)       (подпись)               (ФИО)

     МП