Приложение N 3. Разрешение на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам общего пользования местного значения Вагайского района Тюменской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

                           РАЗРЕШЕНИЕ N ____

      НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ, ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ

         ГРУЗОВ ПО ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ

                  ВАГАЙСКОГО РАЙОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Вид разрешения

_________________________________________________________________________

                           (разовая, на срок)

Разрешено выполнить ___________ поездок в период ______ по _____ 20___ г.

По маршруту: ____________________________________________________________

Категория груза:

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза ____________________________________________________

                             (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1 _ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

Вид сопровождения: ______________________________________________________

                         (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения:

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано:

_________________________________________________________________________

(наименование организации)

_________________________  ________________  ____________________________

     (должность)              (подпись)                (ФИО)

"__" _________ 20 ___ г.

МП

     Организации,    согласовавшие   перевозку  (указать  организации,  с

которыми    орган,    выдавший    разрешение,   согласовал  перевозку,  и

рекомендованный согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     а)  с  основными  положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель основного тягача

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

лицо, сопровождающее груз

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись, дата)

     б)    транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика

груза,  который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил

дорожного   движения  Российской  Федерации  и  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации

_______________________  _________________  _____________________________

     (должность)            (подпись)                  (ФИО)

"__" ___________ 20___ г.

     Примечание.    Без    пропуска,  выданного  отделом  ГИБДД  УМВД  по

Вагайскому  району,  и  заполнения  подпунктов  "а"  и  "б" разрешение не

действительно.