Приложение N 4. Жалоба на действие (бездействие) должностного лица

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

                             ОБРАЗЕЦ ЖАЛОБЫ

                       НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)

                ____________________ (наименование ОМСУ)

_________________________________________________________________________

                        И ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА

Исх. от _____________ N ____                   Наименование

______________________________________________

(наименование структурного подразделения ОМСУ)

                                 Жалоба

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

_________________________________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица

_________________________________________________________________________

                          (фактический адрес)

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Код учета: ИНН

_________________________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица

_______________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

   (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

                   со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

МП

       (подпись руководителя юридического лица, физического лица)

_________________________________________________________________________