Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в образовательное учреждение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
родителей (законных представителей) о приеме в образовательное учреждение

                                                                Директору

                                     ____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество директора)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                      родителя (законного представителя)

                                            Адрес фактического проживания

                                               и (или) адрес регистрации:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон:____________________________

                              Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (дата рождения, место рождения, место проживания ребёнка)

_________________________________________ в __________ класс Вашей школы.

Окончил(а) ________ классов школы _______________________________________

                                 (при приеме в 1-й класс не заполняется).

Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная

                   (нужное подчеркнуть)

Изучал(а)________________________ язык.

С Уставом общеобразовательной организации ознакомлен(а) ________________,

свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен(а) ____________,

лицензией    на     право     ведения    образовательной    деятельности

ознакомлен(а) ________________,

учебно-программной документацией ознакомлен(а) _________________________,

документами,    регламентирующими    деятельность    общеобразовательной

организации ознакомлен(а) ______________________________________________.

Сведения о родителях:

Мать:
	(Ф.И.О.)
	(Место работы, должность, рабочий телефон)
Отец:
	(Ф.И.О.)
	(Место работы, должность, рабочий телефон)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных  данных  моего  ребенка в целях постановки ребенка на учет в

образовательном учреждении.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательное    учреждение  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_______________ /_______________________/ "____" ____________ 20 ___ года

   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                               Контрольный талон N ______

     Отметка о сдаче документов:

     1)    копия    свидетельства   о  рождении  ребенка  либо  документ,

подтверждающий родство заявителя (паспорт);

     2)  копия  свидетельства  о  регистрации ребенка по месту жительства

или  по месту пребывания на закрепленной территории либо копия документа,

содержащего  сведения  о  регистрации  ребенка по месту жительства или по

месту  пребывания  на закрепленной территории (при обращении с заявлением

родителя  (законного представителя) ребенка, проживающего на закрепленной

территории);

     3)    копия    документа,  подтверждающего  родство  заявителя  (или

законность  представления прав ребенка), копию документа, подтверждающего

право  заявителя  на  пребывание  в Российской Федерации (при обращении с

заявлением    родителя  (законного  представителя)  ребенка,  являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства;

     4)  ведомость  текущих  отметок,  если зачисляемый в образовательное

учреждение  прибыл  в  учреждение в течение учебного года (кроме учащихся

1-ых классов);

     5)  аттестат  об  основном  общем  образовании (для поступающих в 10

(11)-ый класс);

     6)  иные  документы по усмотрению родителя (законного представителя)

ребенка.

     М.П.

_______________ /_______________________/ "____" ____________ 20 ___ года

   (подпись)      (расшифровка подписи)