Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Регламенту

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

         местного самоуправления, в который подается заявление)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

 (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                отправлением с уведомлением о вручении)

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________@_______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                           земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                  дачного строительства)

Место жительства  многодетной семьи за 5 лет,  предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/___________________________________________________

      (подпись)                    (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/___________________________________________________

      (подпись)                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/___________________________________________________

      (подпись)                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/___________________________________________________

      (подпись)                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.