Приложение. Заявление о частичном возмещении расходов на оплату стоимости проживания по месту временного размещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 96-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о частичном возмещении участникам
Государственной программы расходов
на оплату стоимости проживания
по месту временного размещения
(с изменениями от 3 июня 2015 г., 18 марта 2016 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               Заявление

         о частичном возмещении на оплату стоимости проживания

                     по месту временного размещения

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

       города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Прошу осуществить  частичное  возмещение  расходов  на  оплату  стоимости

проживания по месту временного размещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)<*>	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения (категория, род занятий, место работы)

--------------------------------

     <*> В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя  выдано

уполномоченным органом Российской Федерации, в данной  графе  указывается

также наименование этого органа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я     предупрежден (а)    об    ответственности   за   представление

недостоверной  информации  или документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том,  что представление любой недостоверной информации может

быть  поводом  для отказа в предоставлении частичного возмещения расходов

на  оплату  стоимости  проживания  по месту временного размещения. Против

проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата ___________ Подпись ___________ Расшифровка подписи ________________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему  документы на ___ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______.

__________________    ___________________________________________________

   (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________