Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                                       В администрацию Тобольского района

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                            рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                  о снятии с учета граждан в качестве

                    нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" ______, с составом семьи _________________.

      Прошу   снять   меня   с   учета   граждан в качестве нуждающихся в

жилых помещениях с составом семьи:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

Личность  заявителя и членов семьи установлена,  подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *  при      нотариальном   удостоверении  подписей данная  графа  не

заполняется