Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                                         В ______________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                             (муниципального образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                            нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                 (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

часов в           дни.

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

     совместно    проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя

жилого

     помещения по договору социального найма от "___" ____________ 20__ г.

N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ________________

     * Подписи  ставятся в присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально,  с  проставлением  отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

       или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,   истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку   жилого  помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____"____________ 20__ г.    _________________    ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____"____________ 20__ г.    _________________    ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____"____________ 20__ г.    _________________    ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"____"____________ 20__ г.    _________________    ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме   "____" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении

документов                         "____" ____________ 20__ г.

N

_________________________________________________________________________

Расписку получил                   "____" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

__________________________

      (должность,

____________________________________     ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего          (подпись)

            заявление)